De Rooyse Wissel
Nieuws

Onderzoek naar incident afgerond

13-06-2017

Op 24 oktober 2016 vond er in onze kliniek een ernstig incident plaats. Een medewerkster werd door een patiënt aangerand en daarbij werd veel geweld gebruikt. Als zoiets gebeurt, dan staat de wereld even stil. Het incident heeft op alle medewerkers en patiënten veel indruk gemaakt.

Als er een incident gebeurt, dan willen we weten hoe dat heeft kunnen gebeuren en of we het hadden kunnen voorkomen. We hebben daarom direct na het incident een onderzoekscommissie samengesteld, bestaande uit medewerkers die niet bij de behandeling van de betreffende patiënt betrokken zijn geweest.

Het rapport van de commissie is vervolgens eind december naar de Inspectie Veiligheid en Justitie gestuurd. De inspectie kon zich grotendeels vinden in de bevindingen en conclusies van de commissie, maar wilde nog aanvullend onderzoek doen in de kliniek. Dat gebeurde in februari. Inmiddels zijn de uitkomsten van het onderzoek van de inspectie bekend. 

De inspectie concludeert dat we in voldoende mate een beeld hadden van de risico’s die samenhingen met het verblijf van de patiënt.

Uitkomsten van het onderzoek
De patiënt die betrokken was bij het incident, verbleef sinds enkele maanden in onze kliniek. We merkten hem aan als hoog risicopatiënt van wie de problematiek niet onderschat diende te worden. Daarop werden zijn behandeling en bejegening afgestemd. 

We meldden de patiënt aan voor aanvullende diagnostiek en risicotaxatie. Door wachtlijsten was het aanvullende onderzoek in oktober 2016 nog niet helemaal afgerond. Volgens de inspectie heeft dit echter geen verschil gemaakt, omdat we continu alert waren op het risicoprofiel. Ook het toegekende vrijhedenniveau (afhankelijk van het toegekende vrijhedenniveau kan een patiënt zich zelfstandig naar de bepaalde plekken in de kliniek begeven) heeft vanwege de voortdurende alertheid niet gezorgd voor directe risico’s.

De inspectie doet op basis van haar onderzoek een aantal aanbevelingen, gericht op onder meer het verder vergroten van de interne veiligheid door gericht cameratoezicht en het creëren van zichtlijnen, het met voorrang starten van therapieën voor patiënten met een hoog risicoprofiel en het ontwikkelen van beleid voor de manier waarop individuele contacten plaats moeten vinden. 

Klik hier om het kamerstuk en de brief van de Inspectie Veiligheid en Justitie te lezen.

Hoe gaan we nu verder?
Onze medewerkers leveren iedere dag een bijdrage aan een veiligere samenleving door patiënten te behandelen. Dat doen ze in een veilige omgeving, die is toegerust om dit werk te kunnen doen. Het behandelen van patiënten met ernstige psychiatrische problemen vraagt voortdurend om het inschatten van (risicovol) gedrag.

Uiteraard doen we er alles aan om een incident zoals in oktober gebeurde, te voorkomen. De aanbevelingen van de inspectie kunnen daarbij helpen. Vrijwel alle aanbevelingen zijn al in gang gezet en we zorgen ervoor dat ze onderdeel van ons dagelijks handelen worden en blijven.